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Nome da revista:   Volume:   Número:
Acta Paulista de Enfermagem
2012-05-09 04:13:04

Avalia??o dos registros de enfermeiros em prontu?rios de pacientes internados em unidade de cl?nica m?dica

Descrição: OBJETIVO: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontu?rios de pacientes da Cl?nica M?dica (CM) de um hospital p?blico. M?TODOS: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontu?rios de pacientes que tiveram alta ou ?bito, de fevereiro a abril de 2008. Os crit?rios de classifica??o para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela institui??o pesquisada. RESULTADOS: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: hist?rico de enfermagem (99,9%); evolu??o multidisciplinar (80,0%) e avalia??o de risco (99,6%). Quanto ? conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescri??es de enfermagem classificadas como conforme, diagn?stico e evolu??o de enfermagem 58,7% e 64,6% como n?o conformes, respectivamente. Quanto ? identifica??o do enfermeiro: 98,3% completa no hist?rico de enfermagem, 87,9% na evolu??o e 75,4% no diagn?stico e prescri??o de enfermagem. CONCLUS?O: As n?o conformidades encontradas confrontam a import?ncia dada pela institui??o para realiza??o dos registros, treinamentos e a vigil?ncia da comiss?o de auditoria de enfermagem.OBJECTIVE: To analyze the nursing records (RE) completed by nurses in patients\' records of an internal medicine (CM) unit of a public hospital. METHODS: The study sample consisted of 240 (100%) records of patients who were discharged or died, between February and April, 2008. The classification criteria for completion were based on those established by the institution being researched. RESULTS: The records were filled out completely for the majority of the items: nursing history (99.9%); multidisciplinary progress (80.0%) and risk assessment (99.6%). Regarding the consistency of the completion, the highlights were: 88.4% of nursing prescriptions classified as compliant; diagnosis and nursing progress 58.7% and 64.6% as non-conforming, respectively. As to the identification of nursing: 98.3% completed the nursing history, 87.9% were in progress, and 75.4% of the diagnosis and nursing prescription. CONCLUSION: The detected nonconformities confront the importance given by the institution for completion of the records, training and vigilance of the audit committee of nursing.OBJETIVO: Analizar los registros de enfermer?a (RE) realizados por enfermeros en historias cl?nicas de pacientes de la Cl?nica M?dica (CM) de un hospital p?blico. M?TODOS: La muestra del estudio estuvo compuesta de 240 (100%) historias cl?nicas de pacientes que tuvieron alta u ?bito, de febrero a abril del 2008. Los criterios de clasificaci?n para el llenado, se basaron en los establecidos por la instituci?n de la investigaci?n. RESULTADOS: Los registros fueron llenados de forma completa en la mayor?a de los items: historia de enfermer?a (99,9%); evoluci?n multidisciplinaria (80,0%) y evoluci?n de riesgo (99,6%). En cuanto a la conformidad del llenado, se destacaron: 88,4% de prescripciones de enfermer?a clasificadas como conforme, diagn?stico y evoluci?n de enfermer?a 58,7% y 64,6% como no conformes, respectivamente. En cuanto a la identificaci?n del enfermero: 98,3% fue completa en historia de enfermer?a, 87,9% en la evoluci?n y 75,4% en el diagn?stico y prescripci?n de enfermer?a. CONCLUSI?N: Las inconformidades encontradas confrontan la importancia dada por la instituci?n para la realizaci?n de los registros, entrenamientos y la vigilancia de la comisi?n de auditor?a de enfermer?a.

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