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Acta Paulista de Enfermagem
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Notifica??o espont?nea de erros de medica??o em hospital universit?rio pedi?trico

Descrição: OBJETIVO: Analisar os erros de medica??o notificados em um hospital universit?rio pedi?trico no Munic?pio de S?o Paulo. M?TODOS: Estudo descritivo retrospectivo no qual foram analisadas 120 ocorr?ncias de erros de medica??o registradas em 115 notifica??es espont?neas, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. RESULTADOS: O ?ndice de erros foi o de 1,15 por 1.000 pacientes-dia; 27,5% das notifica??es envolveram pacientes na faixa et?ria escolar. A Unidade de Terapia Intensiva Pedi?trica (UTIP) foi o setor com o maior n?mero de notifica??es. Predominou o tipo de erro relacionado ? velocidade de infus?o errada (25%). A dimens?o fator humano na categoria desempenho deficiente (54%) foi a causa mais frequente para ocorr?ncia do erro. CONCLUS?O: O ?ndice de erros de medica??o foi de 1,15 por 1.000 pacientes-dia, com predom?nio na faixa et?ria escolar (27,5%) e na UTI Pedi?trica (35%). Diante desses resultados, medidas de melhoria devem ser incorporadas na institui??o selecionada, sejam elas relacionadas ? revis?o do processo de trabalho ou ? capacita??o da equipe.OBJECTIVE: To analyze medication errors notified at a pediatric teaching hospital in S?o Paulo city. METHOD: Retrospective and descriptive study in which 120 error events and 115 spontaneous notifications were analyzed, between January 2007 and December 2008. RESULTS: The error rate was 1.15 per 1000 patients-day; 27.5% of notifications referred to the school age range and the Pediatric ICU was the sector with most notifications. The error type related to wrong infusion speed predominated (25%). The human factor dimension in the performance deficit category (54%) was the most frequent cause of error events. CONCLUSION: The safety culture is a continuous process in institutions and the notification of adverse events is part of the strategies. Improvement measures should be incorporated based on their analysis, whether related to the review of the work process or to team trainingOBJETIVO: Analizar los errores de medicaci?n notificados en un hospital universitario pedi?trico en el Municipio de Sao Paulo. M?TODOS: Estudio descriptivo retrospectivo en el cual fueron analizadas 120 ocurrencias de errores de medicaci?n registradas en 115 notificaciones espont?neas, entre enero del 2007 y diciembre del 2008. RESULTADOS: El ?ndice de errores fue de 1,15 por 1.000 pacientes-dia; el 27,5% de las notificaciones involucraron pacientes en el grupo et?reo escolar. La Unidad de Cuidados Intensivos Pedi?trico (UCIP) fue el sector con el mayor n?mero de notificaciones. Predomin? el tipo de error relacionado a la velocidad de infusi?n errada (25%). La dimensi?n factor humano en la categor?a desempe?o deficiente (54%) fue la causa m?s frecuente para la ocurrencia del error. CONCLUSI?N: El ?ndice de errores de medicaci?n fue de 1,15 por 1.000 pacientes-dia, con predominio en el grupo et?reo escolar (27,5%) y en la UCI Pedi?trica (35%). Frente a estos resultados, deben ser incorporadas medidas de mejora en la instituci?n seleccionada, est?n ellas relacionadas a la revisi?n del proceso de trabajo o a la capacitaci?n del equipo.

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