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publicado em 02/01/2013 às 14h01:00
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Dentro dos modelos de gestão e empreendedorismo na área de administração médica e/ou hospitalar muito tem se falado nos últimos tempos da modalidade "Pay For Performance", também apelidada "PFP" ou "P4P". Este é um interessante modelo que nada mais faz do que contemplar as remunerações na área médica em acordo com os melhores resultados obtidos na prática cotidiana. Assim sendo, várias instituições médicas ou grupos de medicina assistencial têm fechado, ou tentado fechar, acordos neste sentido. Inclusive, esta prática imita modelos já aplicados em outros países, como na América do Norte, dentre outros. O objetivo deste texto é apresentar algumas reflexões sobre este moderno modelo de gestão de remuneração médica, aliado a princípios da ética e responsabilidade médica.

Realmente até é de se esperar que aqueles que obtenham sucesso pleno em suas tarefas mereçam uma remuneração "premiada" em relação a aqueles que ao se depararem com a mesma atribuição tenham piores desempenhos. A melhor remuneração seria uma espécie de "troféu" ou "bônus" para esta aludida excelência na prestação do serviço, enquanto outros, com piores resultados teriam paulatinamente piores remunerações.

Entretanto, há muitas questões a serem debatidas na área de prestação de serviços de natureza médica.

Em primeiro lugar, a relação entre médico e paciente tem características personalíssimas que transcendem em quaisquer aspectos das demais relações comerciais, pois são seres humanos envolvidos neste cenário, tratando-se de vidas e sentimentos intangíveis pecuniariamente. Isto posto, por definição ética médica, não poderia nem deveria se envolver a valoração mercantil neste cenário. No código de ética médica se veda flagrantemente, através do artigo 62 "Subordinar os honorários ao resultado do tratamento ou à cura do paciente." O "PFP" configura nada mais que o jargão: Paciente curado, salário dobrado.

Ademais, não devem se esquecer os médicos que o código de ética médica vigente prevê, dentre outros tantos princípios, que: "o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente; a medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio; o médico se responsabilizará, em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com diligência, competência e prudência; e, a natureza personalíssima da atuação profissional do médico não caracteriza relação de consumo" (vide Capítulo I do novo Código de ética Médica).

A função precípua do médico é a de curar enfermidades, e nesta impossibilidade, minorar o sofrimento físico ou mental. Tudo isto à custa de intervenções, sobretudo cirúrgicas, farmacológicas, físicas ou psíquicas. Não obstante, o organismo humano, como qualquer outro sistema biológico, responde de modo variável. Assim, não deve o médico assumir um resultado frente a uma conduta. Deve ele sim, assumir o compromisso da melhor conduta naquela situação e naquele contexto, afim da obtenção de uma determinada meta.

Em segundo lugar, as variáveis envolvidas num atendimento médico são incontáveis, e nem de longe estão sob controle do médico, da instituição onde o serviço é prestado, ou mesmo do paciente e/ou seus familiares. Analise-se que, em geral, podem ocorrer:

) Médicos com formação/qualificação ótima, regular, ou básica;

) Instituições modernas e avançadas, medianas ou básicas;

) Pacientes padecendo de uma dada enfermidade (e.g. apendicite) em boas condições gerais, condições moderadamente instáveis, ou ainda, muito graves.

Nestes três cenários (hipotéticos), e relativamente simples, criados apenas para fins pedagógicos neste texto, é de se admitir várias combinações de possibilidades, e com os mais variados desfechos. Desfechos estes que podem ser satisfatórios ou não, em graus variados ao serem analisados pelos próprios pacientes (hodiernamente, "clientes"), equipes médicas ou instituições envolvidas. Deve-se salientar que muitas das vezes o que é considerado bom para um destes, pode não o ser para um dos outros. Por mais que se desenvolvam critérios de análise (ou, modernamente, como querem alguns: indicadores!) para averiguação destas combinações, dificilmente haverá uma análise que contemple na plenitude o maior de todos os valores na prestação de um serviço médico: o comprometimento do médico com um resultado adequado, sejam quaisquer destas variáveis acima elencadas.

Em terceiro lugar, e não menos importante, deve-se assinalar que nos pilares das prestações de serviço de natureza médica, em que se pesem todos os princípios hipocráticos da nossa profissão, ao se assumir um múnus, por conseguinte, assume-se um contrato, ou uma responsabilidade. Este contrato, tácito na maioria das vezes, não obriga o médico a um determinado resultado. São raras, e polêmicas, situações de exceção (e.g., alguns procedimentos cirúrgicos de plástica estética). O contrato médico se caracteriza pela obrigação assumida de meios, ou seja, com intuito de se alcançar um dado objetivo, o profissional (e instituição) se valerá(ão) dos melhores meios possíveis, das melhores práticas e de sua(s) mais apurada(s) dedicação(ões). No direito, compreende-se aí a chamada responsabilidade subjetiva, onde se apura existência da culpa, para fins processuais. Diferentemente de demais práticas comerciais e contratuais, onde as obrigações assumidas são na maioria considerados de fim, e o prestador se compromete a um dado resultado ou entrega de um produto, ou mercadoria, sem interferências de qualquer tipo. Neste caso, em direito, é a teoria da responsabilidade objetiva. A relação entre médico e paciente não deve se perverter a uma simples relação de consumo (não deveria se reger pelo "Código de Defesa do Consumidor").

Dispensa-se aqui comentar que SERES HUMANOS não são produtos, mercadorias, ou uma fria e impessoal "prestação de serviço"!

Aliás, neste diapasão, os médicos e instituições devem se lembrar que como humanos que são os pacientes, não devem ser tratados tão somente como "números e/ou resultados". Infelizmente, pela própria condição de seres humanos (tanto dos pacientes, quanto dos médicos), há chances não desprezíveis de que resultados não intencionais venham a se suceder, os, vulgarmente, chamados de "erros médicos". E quando deste não intencional acontecimento, não infrequentemente advêm os processos contra médicos. Estes podem ser das mais variadas origens, basicamente, como: éticos, cíveis ou penais. Nestas eventualidades, os querelados precisarão se valer de peritos médicos oficiais ou assistentes técnicos médicos para que subsídios sejam fornecidos às autoridades judiciais nos termos do que é ou seria a melhor prática médica para o dado caso médico em tela, almejando-se entendimento em linguagem francamente compreensível e accessível a aqueles. E, neste contexto, assinale-se que não há que se inverter o ônus da prova em desfavor do médico; exatamente pelo fato da descaracterização da relação de consumo nos tratamentos médicos em geral.

Neste complexo processo de convencimentos e formação de convicções, para a autoridade judicial, ou outra, é extremamente comum ter que se explicar que, e.g. ao se assumir de tratar cirurgicamente uma apendicite, não há como garantir uma recuperação plena, rápida, sem repercussões sistêmicas ou cicatriciais; a despeito de poder se evidenciar que ocorrera dedicação máxima visando seu alcance. é assim que sobrevém: comprova-se que o que havia de mais adequado a ser feito, naquelas condições, fora feito, a despeito de um eventual mau resultado. Cabe se provar que o profissional e/ou instituição fizeram o melhor que podiam, utilizando-se das técnicas consideradas acertadas para o caso, e que agiram com diligência, prudência, zelo, e empenharam-se ao máximo para um desenlace satisfatório. Ainda que frente a eventuais dificuldades operacionais encontradas, sejam de recursos humanos e ou materiais, e de apoio. Pois bem, ao se admitir que a metodologia "P4P" seja utilizada para fins de avaliação e desempenho com vistas à remuneração médica, criar-se-á uma nefasta arma contra os próprios médicos quando da necessidade de contra argumentação para fins de defesa processual. Não seria de se espantar a autoridade indagar, nesta situação, a assunção de um contrato de fins para remuneração, enquanto que no mau resultado, argui-se um raciocínio para atividade de meio! Ora, estaria havendo aí tendenciosidades, casuísmos e parcialidades! Seria incoerente e contraditório! Ademais, acabaria por ser uma alegação usada contra a própria classe médica, ao não se obter o dado resultado, automaticamente gerando uma demanda!

Deve haver uma mobilização radical a todo e qualquer método que vincule o tipo do resultado à remuneração médica! Isto è uma afronta ao profissional que trabalha em condições menos favorecidas, bem como a aquele que por qualquer infortúnio tenha obtido um resultado aquém do que se desejava, e por razões outras fora de seu controle! Isto sem mencionar a investida radical contrária à ética que este modelo proporciona, mesmo por que desestimula a assistência a pacientes com enfermidades graves e ou quadros de maior complexidade; e até mesmo, aqueles economicamente menos favorecidos.

Alguns poderiam até se contrapor: mas como melhor valorizar quem tem melhor formação, instituições melhor equipadas e mais avançadas? Talvez fosse o caso de se criarem vantagens ou concessões nestas situações especiais; e de clara exceção, mas tudo isto a partir de um patamar, sobre o qual não se aplicam redutores em hipótese alguma! Funcionaria como que um sistema de "PAY FOR ENGAGEMENT" (Pagamento por Empenho, terminologia proposta por este autor), onde se avalia e se dão privilégios a aqueles que comprovam EMPENHO em se obter melhores resultados. Seja empenho por melhores recursos humanos, materiais (institucionais), ou mesmo, a partir de indicativos de melhor dedicação e relação médico-paciente. Interessa observar que as fontes pagadoras de honorários na prestação de serviços estão sempre imbuídas do espírito da minoração dos valores creditados pelos serviços prestados. Por isto, aqueles patamares mínimos, os pisos de honorários de serviços, sejam qual for, deveriam ser muito bem estabelecidos, transparentes e conhecidos previamente, inclusive aprovados por entidades representativas de classes, e todos os demais envolvidos. A partir dali, se aprovado, passaria a ser uma questão peculiar a uma específica fonte pagadora e o prestador, seja pessoa física ou jurídica.

Ademais (e não obstante) alguns juristas têm apresentado este entendimento em esferas processuais/jurídicas, de que o meio, apenas e tão somente, por si só não é o suficiente como substrato defensivo! O médico e a instituição envolvidos, ao desenvolverem uma determinada prestação de serviço médico, precisam comprovar, sobretudo, o seu empenho para atingir aquela meta (demonstra-se que houve correta aplicação de todos os meios materiais e profissionais e, além deles, mais não se fez porque não foi possível, embora querendo, procurando e tentando)! E isto pode contemplar todas situações e atores envolvidos nas atividades médicas, como: os mais variados tipos de instituições, as quais podem inclusive comprovar que estão em busca de melhorias, caso não as tenham; pode contemplar os profissionais médicos, os quais ficam desimpedidos de corroborarem suas melhores práticas, aprimoramentos e empenho no desenvolvimento de suas atribuições profissionais; bem como leva em consideração as peculiaridades e variáveis atinentes a cada paciente, nas suas mais pontuais particularidades!

Portanto, talvez seja hora de reconsiderar o "P4P", o qual porventura devesse ser abolido e quiçá, se algo a ser implantado, que fosse o "PAY FOR ENGAGEMENT"! E, para isto, haveria que existir uma grande reformulação ética em nossos preceitos geridos pelo CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA!

Em anestesia, haveria ainda menos ou muito pouca aplicabilidade do "P4P", dadas as incontáveis peculiaridades e variáveis envolvidas no exercício cotidiano da especialidade! E também, nas casualidades ou eventos que culminem em óbito, seja em anestesia ou outra especialidade, haveria, em tese, até a possibilidade de as fontes pagadoras cogitarem a não remuneração; ao se aplicar o raciocínio do pagamento pela "performance". Até o presente, tudo isto opõe-se à razão e ao bom senso.

"P4P" pode até ser boa metodologia remuneratória, fora daqui...

Fonte: Isaude.net
   Palavras-chave:   Pay for performance    PFP    P4P    José Roberto de Resende Costa   
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