Estudo realizado na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP revela que a efetiva prevenção de erros na prescrição e administração de medicamentos passa necessariamente pela identificação e análise da chamada causa raiz, ou seja, a causa básica ou cadeia de causas que culminam com um final indesejado nessas tarefas.
As professoras Silvia Helena De Bortoli Cassiani, Carmen Silvia Gabriel, e as pós-graduandas Thalyta Cardoso Alux Teixeira e Aline Aparecida Monzani, todas da EERP, utilizaram, pela primeira vez no País, o método de análise de causa raiz para erros na administração de medicamentos. O método já é amplamente utilizado em vários países, principalmente nos Estados Unidos.
Esse método, além de identificar os múltiplos fatores que contribuem para essas ocorrências, inclui, ainda, propostas de estratégias e recomendações para evitar tais erros. " Nos Estados Unidos, a United States Veterans Affairs National Center for Patient Safety tem trabalhado extensivamente para desenvolver a análise de causa raiz como um método efetivo para identificar problemas, analisar incidentes críticos e gerar melhorias no sistema" , diz Silvia.
As brasileiras adaptaram dois métodos de análise de causa raiz utilizados por instituições norteamericanas. Do primeiro, da Human Performance Enhancement System (HPES), pertencente às Centrais Elétricas dos Estados Unidos, foi utilizada somente a primeira etapa, o processo de identificação e descrição do problema. E do segundo, proposto pela SOURCE (Seeking Out the Underlying Root Causes of Events), desenvolvido pelo Department of Energy by the Westinghouse Savannah River Corporation, foram utilizadas as etapas de coleta e preservação dos dados, desenho dos fatores causais e o desenvolvimento de recomendações. A junção desses dois métodos foi aplicada numa mostra de erros retirada de um banco de dados criado a partir da pesquisa " Investigação e análise dos erros de medicação em seis hospitais brasileiros" , coordenada pela professora Silvia.
Os dados da mostra foram coletados durante 30 dias, pela observação direta e não participante do preparo e da administração dos medicamentos de uma instituição. Como resultados, um total de 821 doses de medicamentos foi observado no local do estudo, e, destas, 70 doses foram preparadas e administradas, diferentemente do que foi prescrito, com 74 erros, ou seja, havia doses com a ocorrência de mais de um erro em sua administração.