Estudo realizado na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP revela que a efetiva prevenção de erros na prescrição e administração de medicamentos passa necessariamente pela identificação e análise da chamada causa raiz, ou seja, a causa básica ou cadeia de causas que culminam com um final indesejado nessas tarefas.

As professoras Silvia Helena De Bortoli Cassiani, Carmen Silvia Gabriel, e as pós-graduandas Thalyta Cardoso Alux Teixeira e Aline Aparecida Monzani, todas da EERP, utilizaram, pela primeira vez no País, o método de análise de causa raiz para erros na administração de medicamentos. O método já é amplamente utilizado em vários países, principalmente nos Estados Unidos.

Esse método, além de identificar os múltiplos fatores que contribuem para essas ocorrências, inclui, ainda, propostas de estratégias e recomendações para evitar tais erros. " Nos Estados Unidos, a United States Veterans Affairs National Center for Patient Safety tem trabalhado extensivamente para desenvolver a análise de causa raiz como um método efetivo para identificar problemas, analisar incidentes críticos e gerar melhorias no sistema" , diz Silvia.

As brasileiras adaptaram dois métodos de análise de causa raiz utilizados por instituições norteamericanas. Do primeiro, da Human Performance Enhancement System (HPES), pertencente às Centrais Elétricas dos Estados Unidos, foi utilizada somente a primeira etapa, o processo de identificação e descrição do problema. E do segundo, proposto pela SOURCE (Seeking Out the Underlying Root Causes of Events), desenvolvido pelo Department of Energy by the Westinghouse Savannah River Corporation, foram utilizadas as etapas de coleta e preservação dos dados, desenho dos fatores causais e o desenvolvimento de recomendações. A junção desses dois métodos foi aplicada numa mostra de erros retirada de um banco de dados criado a partir da pesquisa " Investigação e análise dos erros de medicação em seis hospitais brasileiros" , coordenada pela professora Silvia.

Os dados da mostra foram coletados durante 30 dias, pela observação direta e não participante do preparo e da administração dos medicamentos de uma instituição. Como resultados, um total de 821 doses de medicamentos foi observado no local do estudo, e, destas, 70 doses foram preparadas e administradas, diferentemente do que foi prescrito, com 74 erros, ou seja, havia doses com a ocorrência de mais de um erro em sua administração.

O erro de maior frequência foi de doses, 24,3% das ocorrências. As pesquisadoras, ao aplicarem o método de causa raiz, identificaram que um dos fatores que contribuiu para essa ocorrência foi a apresentação do medicamento, também chamada de dispensação, em dose diferente daquela prescrita. Nesse caso a recomendação foi a dispensação em dose única, que também pode contribuir para a diminuição do tempo utilizado pela equipe de enfermagem para a armazenagem e preparo do medicamento.

Já os erros de horários, 22,9% das ocorrências, foram causados principalmente pela idade do paciente a outros setores para exames e procedimentos complementares. A simples comunicação entre as equipes médica e de enfermagem e dos diversos setores, assim como o encaminhamento do medicamento junto com o paciente, podem ser estratégias para resolver o problema.

Os medicamentos administrados sem autorização, 13,5%, podem ser resolvidos com o uso do código de barras, tanto na etapa de dispensação quanto na de administração dos medicamentos. Os erros de técnica, 12,2%, relacionaram-se às etapas do preparo e administração. " Esses erros estavam ligados ao tempo de infusão inadequado dos medicamentos, à falta de equipamento no setor e à programação inadequada do volume a ser infundido" , afirma a professora Silvia.

As pesquisadoras acreditam em estratégias fundamentais para evitar tais erros, como a promoção de um ambiente seguro para a administração de medicamentos, com a adequada presença de equipamentos, treinamento e orientação dos profissionais periodicamente em relação às técnicas de preparo e administração, e a presença de protocolos e diretrizes para a administração das medicações.

Os erros de via na administração de medicamentos, 8,1% das ocorrências, foram causados principalmente pelo ato de o profissional entregar o recipiente que os continha macerados ao acompanhante do paciente e não tê-lo orientado sobre a via correta de administração. Nesse caso, as pesquisadoras alertam que a administração de medicamentos é de competência do enfermeiro que foi capacitado para tal finalidade e é o responsável por essa atividade dentro do âmbito hospitalar.

Nas doses extras administradas, 5,4% das ocorrências, mais uma vez aparece a comunicação, tanto escrita como verbal, entre as equipes, como fator decisivo para se evitar esse tipo de erro. Todos os erros de prescrição, 4,1%, foram interceptados pela equipe de enfermagem e considerados então ' quase erros' . Como esses erros acontecem por falta de conhecimento ou informação sobre a terapêutica, inadequada avaliação e uso das informações sobre os pacientes, prescrição e nomenclatura confusas de medicamentos, cálculos de dosagens inadequadas e inapropriadas formulações de dosagens, a presença do farmacêutico clínico, pode evitar esses problemas.

Segundo as pesquisadoras, os erros por omissão, também 4,1% das ocorrências, podem ser evitados com a supervisão do enfermeiro, uma vez que dos profissionais que foram observados preparando e administrando medicamentos, 84,3% eram auxiliares de enfermagem, 14,3% técnicos de enfermagem e 1,4% não foram identificados.

A administração de medicamento em paciente errado, 2,7% das ocorrências, pode ser evitada com o uso da pulseira de identificação e o código de barras, fundamental principalmente quando o paciente se encontra sem condições de se comunicar. O código de barras também pode evitar os erros de apresentação, que apareceram com 2,7% das ocorrências.

As pesquisadoras lembram que apenas as etapas de preparo e administração de medicamentos foram observadas. " Devido à complexidade do sistema, itens como prescrição, dispensação e distribuição dos medicamentos não foram analisados, o que impossibilitou a identificação de outras causas raízes que poderiam ter contribuído para a ocorrência desses erros" , revela Thalyta.

Origem nas engenharias

O método de causa raiz, segundo as pesquisadoras, é utilizado pelas engenharias nas investigações de acidentes industriais, nucleares, aviação e, recentemente, começou a ser também utilizado pela área da saúde em várias partes do mundo para melhorar a segurança dos pacientes. " Esse método foi incorporado, em 1997, pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO], organização privada americana que credencia as instituições hospitalares. No Brasil não consta na literatura, até o momento, a análise de erros de medicação utilizando esse método, o nosso trabalho é pioneiro" , afirmam.

Segundo Thalyta, a cultura de punir o profissional, quando detectado o erro de medicação ainda persiste, mas a segurança do paciente envolve mudanças nessa cultura para a não-punição e, também, que medidas sejam adotas em relação ao sistema de medicação. " Assim os erros podem ser relatados e notificados pelos profissionais envolvidos para que ocorra a investigação e mudanças em processos que estejam contribuindo para a sua causa" .

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