A prática e a formalidade do seu registro

Atualmente tem-se reparado uma atenção maior por parte do profissional da saúde, principalmente de médicos e dentistas, no tocante à qualidade das anotações no prontuário do paciente.

A preocupação que hoje se exterioriza e é explicitamente demonstrada em rodas de bate-papo informal não é para menos. Tem crescido muito a requisição de cópias de prontuário por parte de pacientes. E não diferente vem sendo requisitado pelos Conselhos (CRM e CRO). Verdade seja dita: O que quase ninguém dava importância, a papelada do paciente - , hoje tem sido o alvo mais fácil e buscado por muitos.

Seja no PROCON, no Conselho Regional de classe, no Judiciário, e até como iniciativa privada do próprio paciente, todos vêm buscando cópias desta documentação quando qualquer dúvida é suscitada a respeito da prestação dos serviços que foram oferecidos. Ou pior, quando apenas há mera especulação levantada por terceiros sobre suspeita que o resultado do atendimento não foi o esperado / desejado.

Tirando os casos de justa busca de informações sobre resultados e/ou atendimentos precários, a verdade é que a grande maioria das buscas elas vêm se demonstrando apenas como abuso de um direito na procura de algum ganho pecuniário, ou emocional, sobre a ausência de algum registro faltoso. Daí, a preocupação dos profissionais (muito justa) de se questionar se registrou TUDO O QUE FOI REALIZADO no atendimento. Porque muitas vezes os registros não representam a verdade do atendimento. Ou seja: faz-se muito e registra-se pouco ou quase nada. Daí, qualquer consulta posterior ao Prontuário irá demonstrar formalmente uma irrealidade do atendimento. O atendimento foi realizado dentro de todos os atos necessários ao caso, mas, o prontuário não informa esta verdade. E isso é muito pior do que não fazer quase nada no atendimento. É desesperador! Principalmente se o ex-paciente apresenta objetivos escusos ou esteja mal intencionado. Fazemos uma observação de que muitos os pacientes são bem intencionados e sérios, buscando a verdade e as informações essenciais para desfazer equívocos e inseguranças residuais que precisam ser equacionadas. O que se tem reprovado é a franca procura por uma situação formal (documental) mal elaborada que possa atribuir ganho pecuniário mesmo que ela fuja da realidade do acontecido. Fato que infelizmente tem sido recorrente.

Diante desta realidade, é necessária muita atenção nos registros de pacientes. Principalmente nos atendimentos de urgência e de emergência. Devendo, inclusive, serem anotadas as orientações de retorno e cuidados prescritos, deixando bem claro que a evolução do quadro também é de responsabilidade do paciente. Qualquer exame complementar que for apresentado pelo paciente e/ou solicitado no atendimento deve constar no prontuário. Hoje, vivemos um momento de muita instabilidade nas relações pessoais e profissionais. No início tudo é muito bom e adequado. Num momento posterior, principalmente quando um terceiro passa a comentar fatos que não presenciou ai tudo muda. O ser humano tem uma facilidade enorme para julgar os outros e o que não viu, e uma enorme dificuldade para analisar a si mesmo. Em tempos em o que mais vale é o escrito, são valiosas as informações registradas no prontuário.

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